Herausgabe von Patientenakten

Universitätsklinik für Rheumatologie und Immunologie

Wichtig: Bitte lassen Sie vorgängig die entsprechende Einverständniserklärung von der Patientin/von dem Patienten ausfüllen. Dieses ausgefüllte Dokument muss zwingend dem Formular hinzugefügt werden.

Einverständniserklärung für Patientinnen und Patienten (PDF)

  1. Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  2. Angaben Patient
    1. Anrede *
  3. Anfrage / Behandlung
    1. Art des Berichts / des Befundes
  4. Befunde angefordert von