Zuweisung zur stationären multimodalen Komplextherapie MMK

Beantwortung obligat, sonst erfolgt keine Terminvergabe

Angaben Patient
MMK- Multimodale Komplextherapie (stationär): Pat muss 3/5 Kriterien erfüllen! Bitte ankreuzen.
Detaillierte Angaben zum Patienten
Bitte Name des Arztes angeben
Bitte Prozentsatz angeben
Externe Zuweiser müssen zwingend die dazugehörigen Dokumente hochladen

Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.

Einzelne Anhänge, welche eine Grösse von 10MB überschreiten, können über eine HIN gesicherte E-Mail Adresse mit dem Vermerk Onlineanmeldung an die untenstehende E-Mail Adresse gesendet werden.

Übermittlung per E-Mail an: anmeldung.rheumapoli@insel.ch